Utredningen efter läkemedelsavvikelsen i Vena är klar. Enhetschefens möte med verksamhetschefen signalerade högsta allvar. Men mellan raderna döljer sig den verkliga krisen. Trots öppna erkännande om brutna rutiner, saknas faktiska åtgärder iverksamheten. Allvarliga ord har blivit tomma ord.
Efter debatten om hur viktig ögonmedicin lämnades i ett källarkylskåp, bekräftar kommunens händelseanalys de strukturella bristerna. Enhetschefen konstaterar att 25 procent av personalstyrkan varit direkt inblandad och resterande indirekt. Bilden som tonar fram är ett kollektivt systemfel, där anställda slutat följa regelverket och i stället ” förlitat sig på varandra ”. Men där slutar handlingskraften.
En haltande jämförelse av vårdskador
Mitt i processen blottar ledningen en allvarlig felbedömning, genom att jämföra risken att förlora synen med konsekvenserna av ett brutet ben. Denna parallell visar på djupgående brister. Ett brutet ben kan läka - skador på synnerven är oåterkalleliga. Om organisationens högsta chefer inte förstår skillnaden mellan en tillfällig skada och permanent blindhet. Då är det logiskt att säkerhetskraven i verksamheten sänks.
Syndabockar förändrar inga strukturer
När en fjärdedel av personalen underlåter att göra sitt arbete uppstår en farlig ansvarsflykt. Ändå blir efterspelet en paradox. En enskild medarbetare har tillfälligt förlorat sin delegering och offrats som en tacksam måltavla. Samtidigt arbetar resten av den inblandade personalen vidare.
Den legitimerade personalens förklaring blottar den verkliga krisen : Indragen delegering för samtliga inblandade är en omöjlighet, eftersom det då inte finns någon kvar som kan administrera läkemedlen. Sanningen är att bemanningsbristen tillåts trumfa patientsäkerheten.
Ansvar är inte ett val
Mötet mellan cheferna blir en tom fasad, när ingenting förändras i verksamheten. Att konstatera att en hel läkemedelsrutin är bruten, men låta hanteringen fortsätta som vanligt för att scheman ska gå ihop. Är att abdikera från sitt ansvar som chef.
Varje mörklagd avvikelse är en kränkning av den enskilda människans rätt till trygg omsorg. Våra äldre på Skördevägen har inte tid med chefer som levererar välformulerad självkritik i stängda mötesrum. Samtidigt som vardagen fortsätter i samma spår.
Enhetschefen måste agera innan de tomma orden får verkliga konsekvenser. En skada är ett misslyckande. Att inte åtgärda orsaken är ett val. Nästa gång kan konsekvensen bli att någon mister livet.
Anna Heinebäck
Referenser:
Ledningens interna granskning och uttalande rörande läkemedelsavvikelsen
Patientsäkerhetslagen (2010 : 659) Reglerar skyldighet att anmäla brister samt dokumentationsplikt vid vårdgivande.
Tidigare debatt: När läkemedelshanteringen blir en berg- och dalbana - en betraktelse från Skördevägen i Vena