SOCIALCHEFEN OM ANMÄLDA DÖDSFALLET: "DET ÄR ALLVARLIGT"

Vården av en patient i Hultsfred kommun har anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Efter att ha blivit allvarligt sämre under några dygn avled patienten, en äldre man som vårdades på ett särskilt boende i kommunen, och cheferna inom verksamheten har identifierad flera fel som har begåtts.

Patienten hade upprepade besvär med sin kateter på olika sätt, så som stopp, trängningar och blödningar. Sköljning, byte och åtgärder vid stopp i katetern ska inte ha utförts enligt de direktiv som finns angivna.

Detta berättade vi om häromdagen. Nu kommenterar också socialchef Marie Stjernström det inträffade.

Avvikelser anmälda

Det var den 3 januari som en sjuksköterska noterade att ett uppdrag som var överlämnat till personal om att spola mannens kateter två gånger per vecka inte hade utförts.

Fyra dagar senare inkom ytterligare en avvikelse från en sjuksköterska om att mannen hade feber och var trött. Då framkom det också att det var stopp i mannens kateter och att personalen inte visste om det var åtgärdat eller inte.

Sjuksköterskan bad då personalen att spola katetern men det visade sig vara stopp så sjuksköterskan åkte hem till mannen och bytte kateter. Mannen uppges då ha varit ”spänd över buken och allmänpåverkad”.

Mannen avled

Vid kateterbytet kom det rikligt med grumlig urin och vid diskussion framkom det att mannen hade haft stopp i katetern mellan den 4 och 6 januari.

Mannens tillstånd försämrades och när läkare tillkallades den 7 januari kunde denne konstatera att mannen drabbats av urosepsis (blodförgiftning) och att det inte fanns mer att göra.

Mannen dog sedan klockan 05.30 nästa morgon.

I den lex Maria-anmälan till IVO som har gjorts föreslår Monica Örmander, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och verksamhetschef enligt HSL (hälso- och sjukvårdslagen) vid socialförvaltningen i Hultsfreds kommun, att en rad åtgärder ska genomföras.

En mängd fel

Kommunens egen utredning av ärendet har nämligen påvisat att en mängd fel har begåtts i samband med vården av mannen och man pekar där också på brister i kommunikationen mellan olika yrkesgrupper, bristfällig dokumentation och uppföljning, rutiner som inte har följts samt delegeringsförfarande som inte har skötts på ett kvalitetssäkert sätt.

”I utredningen kan konstateras att kommunikation inom och mellan vård- och omsorgspersonal samt sjuksköterskorna har brustit”, står det bland annat att läsa.

"Måste vara självkritiska"

Socialchef Marie Stjernström ser allvarligt på det inträffade.

– Ja, verkligen. Vi har rutiner för hur saker ska göras, men de ska ju efterlevas och följas också. Vi har en stor verksamhet och mycket personal, så rutiner måste gås igenom kontinuerligt.

I IVO-anmälan riktas indirekt ganska hård kritik mot saker som inte har fungerat i organisationen, hur ser du på det?

 – Ja, man kan se det som intern kritik, och vi måste också vara självkritiska när sådana här händelser inträffar.

Men det är inte bara felaktigheter kring vården av mannen som lyfts fram i anmälan, utan också hur hanteringen efteråt har skötts.

Anmäldes tre månader för sent

En utredning enligt lex Maria ska anmälas till IVO inom två månader från det att händelsen inträffade, alternativt när förvaltningen fått kännedom om händelsen och om bedömning gjorts att händelsen medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Vid mottagandet av avvikelsen har en bedömning gjorts att händelsen i detta fall var mycket allvarlig och den 1 februari 2022 fattades beslut att inleda utredning.

Enhetschefens utredning inkom dock inte till förvaltningen förrän den 8 juni – fem månader efter det inträffade – trots påminnelser.

”Måste förbättra oss”

 – Det är allvarligt. Vi måste förbättra oss där, och det behövs ett rejält omtag i organisationen. Vi ska efterleva de direktiv som är uppsatta, säger Marie Stjernström.

– Även här har vi rutiner som ska följas. Det är så klart ingen som brister medvetet, utan det kanske saknas vetskap och kunskap. Då måste vi som arbetsgivare skapa förutsättningar så enskilda medarbetare kan ta ansvaret – om det inte finns i dag. Så självklart har vi ett arbete framför oss att göra, säger Marie Stjernström.

Vad har ni vidtagit för åtgärder för att detta inte ska kunna inträffa igen?

– Vad IVO-utredningen kommer visa vet vi ju inte än. Men under hösten kommer vi göra en plan för vad vi måste jobba med – och det handlar bland annat om alla rutiner som ska efterlevas och dokumentation.