Dement kunde gå ut mitt i natten – anmälan visar flera brister

I augusti kontaktades verksamhetschef Marie Pihl av en anhörig som var upprör och orolig, sedan hens närstående lyckats ta sig ut från boendet vid ett flertal tillfällen.

Händelserna har utretts och visar på flera brister. Både att personal inte tittat var en brukare befann sig då larmet gick, utan man antog att personen var på toaletten. 

Annan personal har brustit i att kvittera ett ytterdörrslarm, utan att titta vem som gått ut eller in och övrig personal har brustit genom att använda en dörr som inte får användas nattetid, enligt utredningen.

 Hittades ute på natten

Brukaren, som är dement, hittades utomhus på natten, personal uppskattar att hen varit ute i 50 minuter.

Förutom att en Lex Sarah-anmälan är gjord har flera åtgärder vidtagits. Personalen påmints om att bara använda den administrativa dörren nattetid, brukaren har i samråd med anhöriga flyttats till en för hen bättre anpassad flygel och numera är dörren till avdelningen stängd men inte låst nattetid, där personal får larm om dörren öppnas.

Man har också haft tillrättavisande samtal med berörd personal, då de brustit i sitt arbete genom att inte följa de riktlinjer och rutiner som finns gällande larm, står det i handlingarna.

Händelsen har inte anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO då den inte anses vara allvarlig, utan kan hanteras inom befintlig verksamhet.